RETINOPATIE DE PREMATURITATE (ROP)

RETINOPATIE DE PREMATURITATE (ROP)

CE ESTE RETINOPATIA DE PREMATURITATE?

Retinopatia de prematuritate este o afectiune vasculara a retinei tradusa prin alterarea vasculogenezei, care poate duce la orbire si care afecteaza nou-nascutii prematuri cu greutate mai mica la nastere. Ea reprezinta principala cauza de orbire la copiii din tarile dezvoltate.

Din punct de vedere al dezvoltarii embriologice, cele 12 saptamâni inaintea unei nasteri la termen( de la 28 la 40 saptamâni de gestatie) constituie perioada cea mai activa pentru cresterea si dezvoltarea oculara. Vascularizarea retinei incepe de la nervul optic la 16 saptamâni de gestatie, iar vasele incep sa se dezvolte pe suprafata retinei. Vasele ating extremitatea anterioara a retinei si iti inceteaza progresia in jurul datei nasterii la termen. La copiii nascuti prematuri, cresterea normala a vaselor retiniene inceteaza si incep sa se dezvolte vase anormale.

CARE SUNT FACTORII DE RISC ASOCIATI ACESTEI AFECTIUNI?

  1. nastere prematura, vârsta gestationala
  2. greutate mica la nastere
  3. terapie cu oxigen suplimentar(>50 zile)
  4. comorbiditati asociate.

CARE SUNT SIMPTOMELE ROP?

Afectiunea este asimptomatica, mai târziu scazând acuitatea vizuala.

CLASIFICAREA INTERNATIONALA ROP DESCRIE 5 STADII:

  • Stadiul 1( linia de demarcatie)- o structura subtire dar bine definita care separa retina avasculara anterior de retina vascularizata situata posterior.
  • Stadiul 2 ( creasta-“ridge”) apare când linia din stadiul 1 a devenit reliefata si se situeaza in afara planului retinei.
  • Stadiul 3 ( creasta cu proliferare fibrovasculara) apare când proliferarea fibrovasculara se adauga crestei din stadiul 2.
  • Stadiul 4 ( dezlipirea de retina partial) apare când la fenomenele descrise in stadiul 3 se adauga dezlipirea de retina, ce este cauzata de forte tractionale. Acest stadiu se subdivide in stadiile 4a( dezlipirea de retina extrafoveolara) si 4b( dezlipirea de retina partiala ce include si foveea).
  • Stadiul 5 este stadiul in care dezlipirea de retina este totala si este intotdeauna sub forma de pâlnie.

Când modificarile vasculare sunt atât de importante incât determina largirea si tortuozitatea vaselor retiniene, se adauga semnul plus stadiului de dezvoltare respectiv. Boala “plus” reflecta activitatea procesului proliferativ. In mod practic  acest lucru indica faptul ca boala poate sa progreseze cel putin in stadiul 3.

CUM SE EVALUEAZA ROP?

Screeningul copiilor prematuri cu greutate la nastere 50 de zile.

-Examen oftalmologic complet ( aspectul irisului, cristalinului, examinarea fundului de ochi –vascularizatia retinei si periferia retiniana)  cu o atentie deosebita asupra greutatii la nastere si a vârstei gestationale .

-Refractie cu cicloplegie intrucât o buna parte dintre prematuri dezvolta vicii de refractie, in special miopie.

-Consult pediatric.

CUM SE TRATEAZA ROP?

-Fotocoagularea laser

-Injectii intravitreene cu Bevacizumab( Avastin)

-Chirurgie vitreoretiniana in stadiile avansate (dezlipire de retina tractionala sau regmatogena).

CARE ESTE PROGNOSTICUL ROP?

Prognosticul depinde de gradul si stadiul ROP; 80-90% din cazuri vor regresa spontan; stadiul 5 de boala implica un prognostic vizual slab; copiii cu ROP pot dezvolta ambliopie, strabism, miopie mare, glaucom, cataracta, keratoconus, keratopatie in banda si decolare retiniana.

MIOPIA

CE ESTE MIOPIA?

Miopia este un viciu de refractie care se caracterizeaza printr-un glob ocular mai mare in ax anteroposterior. Astfel imaginea unui obiect (situat la infinit) se formeaza inaintea retinei si pacientul vede in ceata. Miopia poate  aparea in copilarie (miopia scolarului), in perioada de adolescent sau la vârsta adulta. Exista un tip de miopie care apare de la nastere (miopia “maligna”) si poate atinge valori foarte mari. In cazul opacifierii nucleului cristalinian apare “cataracta miopigena”.

CARE SUNT SIMPTOMELE MIOPIEI?

Pacientul nu vede bine la distanta, dar vede bine la aproape (citit, scris).

CLASIFICAREA MIOPIEI

  • Clasificarea clinica: miopie mica (<-3D); miopie medie(-3D_-6D); myopia mare(>-6D)
  • Clasificarea optica: miopia axiala(Lungimea axiala a globului ocular este mai mare decât normal); miopia de curbura(datorata accentuarii curburii corneene); miopis de indice(prin cresterea indicelui de refractie a cristalinului)
  • Clasificarea etiologica:miopia congenitala; miopia dobândita

CUM SE TRATEAZA MIOPIA?

Corectia miopiei in copilarie si adolescenta consta in lentile aeriene divergente/concave (-) sau lentile de contact. In cazul persoanelor de vârsta adulta (peste 20 ani), corectia miopiei se poate face cu lentile aeriene sau de contact. Daca dioptriile sunt stabile in timp de 1 an se poate alege tratamentul chirurgical (iLASIK), in functie de valoarea miopiei si grosimea corneei. In cazul persoanelor de vârsta adulta (peste 20 ani) cu miopie mare (>-9/-10Dsf) se poate recurge la implantarea in camera anterioara a unor lentile speciale (Implant phakic). In cazul pacientilor vârstnici, când apare cataracta miopigena, cunoscuta popular sub numele de “revenire de vedere”, pacientul trebuie operat de cataracta prin facoemulsificarea cristalinului si implantarea unui cristalin artificial.

RETINOPATIA DIABETICA (RD)

CE ESTE RETINOPATIA DIABETICA?

Retinopatia diabetica este cea mai frecventa boala vasculara a retinei. Afecteaza cu precadere pacientii intre 20-65 de ani, fiind cea mai importanta cauza de pierdere a vederii la populatia de vârsta activa in tarile dezvoltate.

Riscul de aparitie a retinopatiei diabetice creste odata cu vechimea diabetului.Cu cât durata de evolutie a diabetului este mai mare cu atât complicatiile oculare sunt mai frecvente si mai grave.

In România sunt aproximativ 800.000 de persoane cu diabet diagnosticat. Numarul real se apropie de 1 milion cu pacienti nediagnosticati.

Aparitia retinopatiei diabetice este influentata de vechimea diabetului si de tipul de diabet.

Pacientii cu diabet zaharat TIP 1 nu au retinopatie diabetica in primii 5 ani de la diagnosticare; dupa 10-15 ani de la debut 25-50% au retinopatie; dupa 15 ani de la debut 75-95% au retinopatie.

Pacientii cu diabet zaharat TIP 2 pot avea retinopatie diabetica chiar la diagnosticarea bolii.

De multe ori debutul diabetului este cu mult timp inainte de diagnosticare.

  • Dupa 11-13 ani de boala 23% au retinopatie
  • Dupa 14-16 ani de boala 41% au retinopatie
  • Dupa 16 ani de boala 60% au retinopatie

 

Rerinopatia diabetica este produsa de microangiopatia diabetica. Alterarea vaselor retinei se produce la nivelul peretilor capilarelor sanguine determinând cresterea permeabilitatii vasculare. Cresterea permeabilitatii vasculare si ocluziile vasculare reprezinta principalele modificari patologice ale retinopatiei diabetice.

Ca urmare a cresterii permeabilitatii vasculare din capilare, trec in spatiul retinian extracelular hematii, grasimi, lichid, exprimate clinic prin hemoragii retiniene, exsudate dure si edem retinian.

Ocluziile vasculare determina aparitia zonelor de retina neperfuzata – ischemica (retina unde nu ajunge sânge). Hipoxia (lipsa oxigenului) si ischemia retiniana declanseaza productia locala de substante stimulatoare ale cresterii vasculare, incercând prin formarea de vase noi ss atenueze hipoxia si ischemia din zonele neperfuzate. Neovasele nu pot atenua perfuzia retiniana, dar produc complicatii majore oculare: hemoragii preretiniene si vitreene. Aceste hemoragii determina scaderea acuitatii vizuale prin hemoragie in vitros, proliferari fibroase, tractiuni retiniene cu dezlipire de retina si glaucomul neovascular.

Scaderea vederii prin retinopatia diabetica este produsa de aparitia neovaselor(la nivelul papilei si/sau la nivel retinei) si a maculopatiei diabetice edematoase sa /sau ischemice (afectarea centrului retinei).

Retinopatia diabetica are urmatoarele stadii:

  • Maculopatia diabetica
  • Retinopatie Diabetica Neproliferativa (incipient,mediu si avansat)
  • Retinopatie Diabetica Proliferativa (NVD si/sau NVE)
  • Boala oculara diabetica avansata (hemoragii preretiniene, hemoragii vitreene, proliferari fibroase, membrane fibrovasculare, dezlipire de retina, rubeoza iriana, glaucom neovascular).

 

CARE SUNT CAUZELE SI FACTORII DE RISC CARE INFLUENTEAZA APARITIA SI PROGRESIA RETINOPATIEI?

Pincipalele cauze care determina aparitia retinopatiei diabetice sunt hiperglicemia (valori crescute ale glucozei in sânge) si durata diabetului. Variatiile glicemice si scaderea rapida a valorilor mari ale glicemiei produc agravarea retinopatiei.

Monitorizarea corecta a diabetului se face prin controlul glicemic zilnic si prin determinarea hemoglobinei glicate (HbA1c) la interval de 3-4 luni.

Tratamentul medicamentos al diabetului zaharat nu este eficient fara respectarea dietei (reducerea aportului de carbohidrati).

Fumatul si lipsa activitatii fizice asociata obezitatii cresc riscul complicatiilor oculare.

Factorii de risc care agraveaza progresia retinopatiei diabetice sunt: hipertensiunea arteriala, dislipidemia (valori crescute ale colesterolului si trigliceridelor din sânge), afectarea renala.

Hemodializa se asociaza mai frecvent cu agaravarea leziunilor retiniene si maculare decât dializa peritoneala si transplantul renal.

Sarcina poate duce la agravarea retinopatiei in functie de valorile glicemice si de afectarea retinei la debutul ei. Este foarte important ca glicemia sa revina la valori normale treptat pe o perioada lunga de timp inainte de conceptie (6-8 luni). Femeia diabetica trebuie sa planifice sarcina din timp si sa fie monitorizata de medicul diabetolog si oftalmolog.

Diabetul gestational apare la femei insarcinate care nu au diabet si care fac glicemii mari in timpul sarcinii. Aceste femei nu au risc de retinopatie diabetica dar au risc crescut de diabet in urmatorii ani.

CARE SUNT SIMPTOMELE RETINOPATIEI DIABETICE?

Mult timp retinopatia diabetica poate fi asimptomatica! Acest lucru inseamna ca pacientul are retinopatie diabetica si nu stie (nu are simptome vizuale)! Este perioada optima pentru diagnosticarea si tratarea retinopatiei diabetice. Atunci când apar simptome vizuale boala este in stadiu avansat si tratamentul efectuat nu poate in toate cazurile sa imbunatateasca vederea.

Simptome ale retinopatiei diabetice sunt modificarile de vedere dar totodata  si ochiul rosu si durerea oculara si perioculara.

Modificarile de vedere care sunt produse de retinopatia diabetica:

  • pete sau ‘’ muste’’ in câmpul vizual
  • vedere incetosata si senzatia de vedere printr-un val sau geam murdar
  • imagine deformata si distorsionata
  • dificultati la scris si citit
  • amputari ale câmpului vizual (zone intunecate in câmpul vizual)
  • pierderea totala a vederii la un ochi
  • mai rar puncte intunecate sau luminoase

EXAMENUL OFTALMOLOGIC SI INVESTIGATIILE NECESARE PENTRU PACIENTUL CU DIABET

Examenul oftalmologic este complet (se examineaza tot globul ocular si zonele perioculare) si se face obligatoriu cu dilatarea pupilei.

Etapele examenului oftalmologic sunt:

  • anamneza (tipul de diabet, vechimea bolii, factorii de risc si alte boli associate, etc.)
  • determinarea acuitatii vizuale cu corectie (NU se pot prescrie ochelari de la prima examinare)
  • examinarea la biomicroscop a polului anterior al ochiului
  • masurarea tensiunii oculare
  • dilatarea pupilei (la pacientii cu diabet dureaza mai mult)
  • examinarea la biomicroscop a polului anterior dupa dilatare
  • examinarea la biomicroscop a polului posterior (se vad stereoscopic macula, papila nervului optic, retina, vasele de sânge si modificarile vitrosului)
  • Pentru unele cazuri medicul opteaza pentru gonioscopie(inainte de dilatare) si/sau oftalmoscopie indirecta.

Dupa examinarea polului posterior (fund de ochi), medicul poate sa recomande:

  • fotografierea retinei
  • tomografia maculei(OCT)
  • angiofluorografia retinei
  • ecografie oculara

Examenul oftalmologic complet permite depistarea tuturor complicatiilor oculare ale diabetului(retinopatie diabetica, cataracta, neuropatie diabetica, glaucom).

DIAGNOSTICUL PRECOCE SI SCREENINGUL RETINOPATIEI DIABETICE

Diagnosticul precoce al retinopatiei diabetice este foarte important pentru depistarea si tratarea leziunilor retinei si se poate face doar prin EXAMEN OFTALMOLOGIC.

Examenul oftalmologic periodic – chiar in lipsa unor simptome vizuale – este numit screening al retinopatiei diabetice si este cu eficienta sigura in prevenirea orbirii prin retinopatie diabetica.

TOTI PACIENTII CU DIABET ZAHARAT TREBUIE SA EFECTUEZE EXAMEN OFTALMOLOGIC!

Programul de screening se face in functie de tipul de diabet si de stadiul retinopatiei diabetice:

  • Pacientii cu diabet fara retinopatie diabetica trebuie sa faca examen oftalmologic 1 data pe an.
  • Pacientii cu DZ tip 1 pot face examen oftalmologic la 3-5 ani de la debutul diabetului.
  • Pacientii cu DZ tip 2 trebuie sa faca examen oftalmologic la diagnosticarea diabetului.
  • Pacientii cu DZ tip 1 si tip 2 au urmatorul program de screening in functie de stadiul retinopatiei diabetice:

– retinopatia diabetica neproliferativa, stadiul incipient si mediu – examen oftalmologic la 6 luni

– retinopatia diabetica neproliferativa avansata – examen oftalmologic la 3-4 luni

In aceste stadii retinopatia diabetica nu necesita tratament oftalmologic.

Asocierea maculopatiei diabetice care poate  aparea in oricare stadiu al retinopatiei diabetice modifica programul de screening si de tratament oftalmologic.

Retinopatia diabetica proliferativa si boala oculara diabetica avansata necesita tratament oftalmologic de urgenta.

Programul de screening poate fi modificat de doctor in functie de asocierea cu factori de risc (HTA, afectare renala) si cu alte afectiuni generale (hepatita virala etc.) si oculare (glaucom etc.) .

TRATAMENTUL OFTALMOLOGIC AL RETINOPATIEI DIABETICE

  • Panfotocoagularea laser a retinei ( in stadiul de retinopatie diabetica proliferativa);uneori medicul poate decide inceperea terapiei laser in stadiul de retinopatie diabetica neproliferativa avansata
  • Injectii intravitreene cu substante antiinflamatoare(Triamcinolon) si /sau inhibitorii de VEGF(Bevacizumab) +/- laser retinian( in cazul maculopatiei diabetice) ;maculopatia diabetica cu componenta tractionala se opereaza pentru indepartarea tractiunii (vitrectomie).
  • Boala oculara diabetica avansata se trateaza prin operatie numita
  • Glaucomul neovascular este o urgenta medico-chirurgicala si tratamentul consta in tratament local si general hipotensor ocular, injectii intravitreene cu substante antiVEGF, laser retinian si in anumite situatii vitrectomie si operatie antiglaucomatoasa (dispozitive de drenaj ocular).

Tratamentele oftalmologice nu pot vindeca retinopatia diabetica dar pot preveni, intârzia, reduce si uneori chiar stopa pierderea vederii. De cele mai multe ori chiar daca nu se imbunatateste vederea, oftalmologul poate opri agravarea retinopatiei si a deficitului vizual.

Prognosticul vizual este mai bun la pacientii cu retinopatie diabetica care incep tratamentul cu vederi bune si respecta tratamentul diabetului. Monitorizarea pacientilor cu diabet se face prin examene oftalmologice periodice pe toata durata vietii pacientului. La fiecare examen oftalmologic se aminteste pacientului de importanta echilibrarii diabetului si de tratarea afectiunilor asociate (HTA, dislipidemie etc).

PREVENIREA ORBIRII PRIN RETINOPATIE DIABETICA SE FACE PRIN EXAMEN OFTALMOLOGIC PERIODIC (singurul care permite diagnosticarea si tratarea retinopatiei diabetice inainte de reducerea vederii) si PRIN TRATAREA CORECTA A DIABETULUI SI A FACTORILOR DE RISC ASOCIATI.