RETINOPATIA DIABETICA (RD)

CE ESTE RETINOPATIA DIABETICA?

Retinopatia diabetica este cea mai frecventa boala vasculara a retinei. Afecteaza cu precadere pacientii intre 20-65 de ani, fiind cea mai importanta cauza de pierdere a vederii la populatia de vârsta activa in tarile dezvoltate.

Riscul de aparitie a retinopatiei diabetice creste odata cu vechimea diabetului.Cu cât durata de evolutie a diabetului este mai mare cu atât complicatiile oculare sunt mai frecvente si mai grave.

In România sunt aproximativ 800.000 de persoane cu diabet diagnosticat. Numarul real se apropie de 1 milion cu pacienti nediagnosticati.

Aparitia retinopatiei diabetice este influentata de vechimea diabetului si de tipul de diabet.

Pacientii cu diabet zaharat TIP 1 nu au retinopatie diabetica in primii 5 ani de la diagnosticare; dupa 10-15 ani de la debut 25-50% au retinopatie; dupa 15 ani de la debut 75-95% au retinopatie.

Pacientii cu diabet zaharat TIP 2 pot avea retinopatie diabetica chiar la diagnosticarea bolii.

De multe ori debutul diabetului este cu mult timp inainte de diagnosticare.

• Dupa 11-13 ani de boala 23% au retinopatie
• Dupa 14-16 ani de boala 41% au retinopatie
• Dupa 16 ani de boala 60% au retinopatie

Rerinopatia diabetica este produsa de microangiopatia diabetica. Alterarea vaselor retinei se produce la nivelul peretilor capilarelor sanguine determinând cresterea permeabilitatii vasculare. Cresterea permeabilitatii vasculare si ocluziile vasculare reprezinta principalele modificari patologice ale retinopatiei diabetice.

Ca urmare a cresterii permeabilitatii vasculare din capilare, trec in spatiul retinian extracelular hematii, grasimi, lichid, exprimate clinic prin hemoragii retiniene, exsudate dure si edem retinian.

Ocluziile vasculare determina aparitia zonelor de retina neperfuzata – ischemica (retina unde nu ajunge sânge). Hipoxia (lipsa oxigenului) si ischemia retiniana declanseaza productia locala de substante stimulatoare ale cresterii vasculare, incercând prin formarea de vase noi ss atenueze hipoxia si ischemia din zonele neperfuzate. Neovasele nu pot atenua perfuzia retiniana, dar produc complicatii majore oculare: hemoragii preretiniene si vitreene. Aceste hemoragii determina scaderea acuitatii vizuale prin hemoragie in vitros, proliferari fibroase, tractiuni retiniene cu dezlipire de retina si glaucomul neovascular.

Scaderea vederii prin retinopatia diabetica este produsa de aparitia neovaselor(la nivelul papilei si/sau la nivel retinei) si a maculopatiei diabetice edematoase sa /sau ischemice (afectarea centrului retinei).

Retinopatia diabetica are urmatoarele stadii:

• Maculopatia diabetica
• Retinopatie Diabetica Neproliferativa (incipient,mediu si avansat)
• Retinopatie Diabetica Proliferativa (NVD si/sau NVE)
• Boala oculara diabetica avansata (hemoragii preretiniene, hemoragii vitreene, proliferari fibroase, membrane fibrovasculare, dezlipire de retina, rubeoza iriana, glaucom neovascular).

CARE SUNT CAUZELE SI FACTORII DE RISC CARE INFLUENTEAZA APARITIA SI PROGRESIA RETINOPATIEI?

Pincipalele cauze care determina aparitia retinopatiei diabetice sunt hiperglicemia (valori crescute ale glucozei in sânge) si durata diabetului. Variatiile glicemice si scaderea rapida a valorilor mari ale glicemiei produc agravarea retinopatiei.

Monitorizarea corecta a diabetului se face prin controlul glicemic zilnic si prin determinarea hemoglobinei glicate (HbA1c) la interval de 3-4 luni.

Tratamentul medicamentos al diabetului zaharat nu este eficient fara respectarea dietei (reducerea aportului de carbohidrati).

Fumatul si lipsa activitatii fizice asociata obezitatii cresc riscul complicatiilor oculare.

Factorii de risc care agraveaza progresia retinopatiei diabetice sunt: hipertensiunea arteriala, dislipidemia (valori crescute ale colesterolului si trigliceridelor din sânge), afectarea renala.

Hemodializa se asociaza mai frecvent cu agaravarea leziunilor retiniene si maculare decât dializa peritoneala si transplantul renal.

Sarcina poate duce la agravarea retinopatiei in functie de valorile glicemice si de afectarea retinei la debutul ei. Este foarte important ca glicemia sa revina la valori normale treptat pe o perioada lunga de timp inainte de conceptie (6-8 luni). Femeia diabetica trebuie sa planifice sarcina din timp si sa fie monitorizata de medicul diabetolog si oftalmolog.

Diabetul gestational apare la femei insarcinate care nu au diabet si care fac glicemii mari in timpul sarcinii. Aceste femei nu au risc de retinopatie diabetica dar au risc crescut de diabet in urmatorii ani.

CARE SUNT SIMPTOMELE RETINOPATIEI DIABETICE?

Mult timp retinopatia diabetica poate fi asimptomatica! Acest lucru inseamna ca pacientul are retinopatie diabetica si nu stie (nu are simptome vizuale)! Este perioada optima pentru diagnosticarea si tratarea retinopatiei diabetice. Atunci când apar simptome vizuale boala este in stadiu avansat si tratamentul efectuat nu poate in toate cazurile sa imbunatateasca vederea.

Simptome ale retinopatiei diabetice sunt modificarile de vedere dar totodata  si ochiul rosu si durerea oculara si perioculara.

Modificarile de vedere care sunt produse de retinopatia diabetica:

• pete sau ‘’ muste’’ in câmpul vizual
• vedere incetosata si senzatia de vedere printr-un val sau geam murdar
• imagine deformata si distorsionata
• dificultati la scris si citit
• amputari ale câmpului vizual (zone intunecate in câmpul vizual)
• pierderea totala a vederii la un ochi
• mai rar puncte intunecate sau luminoase

EXAMENUL OFTALMOLOGIC SI INVESTIGATIILE NECESARE PENTRU PACIENTUL CU DIABET

Examenul oftalmologic este complet (se examineaza tot globul ocular si zonele perioculare) si se face obligatoriu cu dilatarea pupilei.

Etapele examenului oftalmologic sunt:

• anamneza (tipul de diabet, vechimea bolii, factorii de risc si alte boli associate, etc.)
• determinarea acuitatii vizuale cu corectie (NU se pot prescrie ochelari de la prima examinare)
• examinarea la biomicroscop a polului anterior al ochiului
• masurarea tensiunii oculare
• dilatarea pupilei (la pacientii cu diabet dureaza mai mult)
• examinarea la biomicroscop a polului anterior dupa dilatare
• examinarea la biomicroscop a polului posterior (se vad stereoscopic macula, papila nervului optic, retina, vasele de sânge si modificarile vitrosului)
• Pentru unele cazuri medicul opteaza pentru gonioscopie(inainte de dilatare) si/sau oftalmoscopie indirecta.

Dupa examinarea polului posterior (fund de ochi), medicul poate sa recomande:

• fotografierea retinei
• tomografia maculei(OCT)
• angiofluorografia retinei
• ecografie oculara

Examenul oftalmologic complet permite depistarea tuturor complicatiilor oculare ale diabetului(retinopatie diabetica, cataracta, neuropatie diabetica, glaucom).

DIAGNOSTICUL PRECOCE SI SCREENINGUL RETINOPATIEI DIABETICE

Diagnosticul precoce al retinopatiei diabetice este foarte important pentru depistarea si tratarea leziunilor retinei si se poate face doar prin EXAMEN OFTALMOLOGIC.

Examenul oftalmologic periodic – chiar in lipsa unor simptome vizuale – este numit screening al retinopatiei diabetice si este cu eficienta sigura in prevenirea orbirii prin retinopatie diabetica.

TOTI PACIENTII CU DIABET ZAHARAT TREBUIE SA EFECTUEZE EXAMEN OFTALMOLOGIC!

Programul de screening se face in functie de tipul de diabet si de stadiul retinopatiei diabetice:

• Pacientii cu diabet fara retinopatie diabetica trebuie sa faca examen oftalmologic 1 data pe an.
• Pacientii cu DZ tip 1 pot face examen oftalmologic la 3-5 ani de la debutul diabetului.
• Pacientii cu DZ tip 2 trebuie sa faca examen oftalmologic la diagnosticarea diabetului.
• Pacientii cu DZ tip 1 si tip 2 au urmatorul program de screening in functie de stadiul retinopatiei diabetice:

– retinopatia diabetica neproliferativa, stadiul incipient si mediu – examen oftalmologic la 6 luni

– retinopatia diabetica neproliferativa avansata – examen oftalmologic la 3-4 luni

In aceste stadii retinopatia diabetica nu necesita tratament oftalmologic.

Asocierea maculopatiei diabetice care poate  aparea in oricare stadiu al retinopatiei diabetice modifica programul de screening si de tratament oftalmologic.

Retinopatia diabetica proliferativa si boala oculara diabetica avansata necesita tratament oftalmologic de urgenta.

Programul de screening poate fi modificat de doctor in functie de asocierea cu factori de risc (HTA, afectare renala) si cu alte afectiuni generale (hepatita virala etc.) si oculare (glaucom etc.) .

TRATAMENTUL OFTALMOLOGIC AL RETINOPATIEI DIABETICE

• Panfotocoagularea laser a retinei ( in stadiul de retinopatie diabetica proliferativa);uneori medicul poate decide inceperea terapiei laser in stadiul de retinopatie diabetica neproliferativa avansata
• Injectii intravitreene cu substante antiinflamatoare(Triamcinolon) si /sau inhibitorii de VEGF(Bevacizumab) +/- laser retinian( in cazul maculopatiei diabetice) ;maculopatia diabetica cu componenta tractionala se opereaza pentru indepartarea tractiunii (vitrectomie).
• Boala oculara diabetica avansata se trateaza prin operatie numita
• Glaucomul neovascular este o urgenta medico-chirurgicala si tratamentul consta in tratament local si general hipotensor ocular, injectii intravitreene cu substante antiVEGF, laser retinian si in anumite situatii vitrectomie si operatie antiglaucomatoasa (dispozitive de drenaj ocular).

Tratamentele oftalmologice nu pot vindeca retinopatia diabetica dar pot preveni, intârzia, reduce si uneori chiar stopa pierderea vederii. De cele mai multe ori chiar daca nu se imbunatateste vederea, oftalmologul poate opri agravarea retinopatiei si a deficitului vizual.

Prognosticul vizual este mai bun la pacientii cu retinopatie diabetica care incep tratamentul cu vederi bune si respecta tratamentul diabetului. Monitorizarea pacientilor cu diabet se face prin examene oftalmologice periodice pe toata durata vietii pacientului. La fiecare examen oftalmologic se aminteste pacientului de importanta echilibrarii diabetului si de tratarea afectiunilor asociate (HTA, dislipidemie etc).

PREVENIREA ORBIRII PRIN RETINOPATIE DIABETICA SE FACE PRIN EXAMEN OFTALMOLOGIC PERIODIC (singurul care permite diagnosticarea si tratarea retinopatiei diabetice inainte de reducerea vederii) si PRIN TRATAREA CORECTA A DIABETULUI SI A FACTORILOR DE RISC ASOCIATI.